Aquest accident d'avió hauria de servir d'avís per als pilots de tot el món quant a diversos temes, inclosos els procediments de sortida, els riscos nocturns , el vol controlat al terreny , les autoritzacions VFR / IFR i el paper dels especialistes en servei de vol oferir pilots d'orientació i assessorament sobre vol.
Segons l' informe d'accidents del NTSB , l'avió Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (una versió anterior del Hawker 800) es va estavellar en una muntanya després de l'enlairament de l'aeroport municipal de Brown Field el 16 de març de 1991. Els dos pilots i vuit passatgers van ser assassinats a bord, incloent set membres de la banda i un gerent de la banda de superheroes Reba McEntire. McEntire, juntament amb el seu marit, que també era el seu gerent, havia decidit passar la nit a San Diego abans de sortir a volar el matí següent.
El vol es va operar en un pla de vol d'instruments de Brown Field, situat a l'exterior de l' espai aeri de la classe B de San Diego, a Amarillo, Texas, que serviria de parada de combustible abans de continuar.
Curiosament, el pilot va parlar amb l'especialista en serveis de vol no una vegada sinó tres vegades per intentar esbrinar com sortir millor de l'aeroport.
Durant la primera conversa amb l'especialista en serveis de vol, el pilot va presentar un pla de vol IFR. Va ser a les 11:20 a l'hora local, i el pilot va preguntar sobre sortir de l'aeroport sota VFR i recollir el seu dipòsit IFR una vegada que estava a l'aire.
El briefer va preguntar al pilot si estava familiaritzat amb el procediment de sortida, i el pilot va dir: "No, no en realitat". L'especialista en servei de vol intentava buscar els procediments de sortida per retransmetre la informació al pilot i allà Hi va haver certa confusió sobre on localitzar els procediments. Ni el pilot ni el briefer van poder trobar-los ràpidament. El pilot finalment va determinar que buscaria el procediment en els diagrames d'aproximació.
A les 11:53, el pilot va tornar a cridar l'especialista en serveis de vol i va informar que no va poder trobar el procediment estàndard de sortida de l'instrument a què es refereix l'especialista. Durant la conversa, es va discutir que el SID estava ubicat a la secció STAR (terminal estàndard d'arribades) del llibre de procediments de terminal, i els procediments es van llegir al pilot. El pilot va indicar que era tot el que necessitava i va acabar la trucada telefònica.
Es va fer una tercera trucada telefònica a l'estació de servei de vol a les 12:28 del matí pel pilot, i aquesta vegada el pilot va qüestionar l'ús d'un procediment de sortida IFR que el portaria al límit de l'espai aeri de la classe B. El pilot sabia que, utilitzant el procediment estàndard de sortida d'instruments com a pilot VFR, podria estar en l'espai aeri de la classe B abans de rebre la seva eliminació, la qual cosa seria problemàtica ja que es necessita un espai lliure per entrar a l'espai aeri de la classe B.
Durant la darrera trucada telefònica, el pilot va interrogar a l'especialista sobre aquest procediment, recordant-li que tenia la intenció d'abandonar VFR i suggereix que probablement acabaria de marxar cap al nord-est i quedaria VFR per sota de 3.000 peus. El briefer va estar d'acord, dient: "Sí, segur, estaràs bé".
Ni l'especialista en serveis de vol ni el pilot van tenir en compte el terreny ascendent a l'est de l'aeroport, i cap d'ells va assenyalar que l'altitud mínima del sector (MSA) a l'est del camp d'aviació, en direcció a la sortida, era de 7.600 peus, molt per sobre de la Altitud de 3.000 peus que el pilot va triar per volar. L'altitud mínima segura de VFR per a aquest sector en particular era de 6.900 peus.
El pilot va sortir de la pista 8 a Brown Field a les 1:41 a.m. Es va informar que el clima d'un aeroport proper era clar, la visibilitat era almenys de 10 milles i els vents estaven tranquils.
Els testimonis van informar que els núvols podrien haver estat més prop de 4.000 peus al voltant de la zona d'accidents. Tan sols un minut després de l'enlairament, l'avió es va posar en contacte amb la instal·lació de control d'aproximació per demanar la seva liquidació IFR i se li va dir que la seva liquidació havia tancat la sessió, però en espera i el controlador el tornaria a posar en el sistema. L'avió es va estavellar a les muntanyes de San Isidro a una altitud d'uns 3.300 peus just moments després d'haver estat assignat un codi d'esquadra per ATC. El pic de la serralada, segons la secció VFR, se situa a uns 3.550 peus.
Segons els investigadors, l'ala de l'avió va arribar a la part superior de la muntanya, i es va carregar diversos cops, dispersant restes d'aigua en una àmplia zona. L'informe del NTSB va trobar que la causa probable de l'accident era: "La planificació / decisió inadequada del pilot, el fracàs del pilot per mantenir l'altitud i el desacoblament adequats sobre el terreny muntanyós i el fracàs del copilot per controlar adequadament el progrés del vol. Els factors relacionats amb l'accident eren: informació insuficient sobre el terreny proporcionada per l'especialista en serveis de vol durant la presentació d'informació preliminar després que el pilot va informar sobre una sortida a baixa altitud, foscor, terreny muntanyós, la manca de familiaritat amb la zona geogràfica i la manca de copilot familiaritat amb l'avió ".
Aquest accident és un relat de cautela per a que tots els pilots estiguin atents a la sortida de VFR o IFR a la nit, especialment en un territori desconegut. Si aquests pilots prenguessin el temps necessari per obtenir una autorització d'IFR a terra, o si es prenguessin un moment per fer una ullada a l'altitud mínima del sector (MSA) en un enfocament IFR o gràfic de partida o un gràfic VFR, pot haver estalviat 10 vides aquella nit.
Després de l'accident, els investigadors van entrevistar a l'operador de l'avió per intentar discernir per què els pilots no tenien coneixement del terreny circumdant, fins i tot després de volar a l'aeroport a la llum del dia. Segons aquest informe de flightsafety.org, els investigadors van demanar al propietari de Duncan Aircraft Sales, que operava l'avió, si els pilots tenien gràfics VFR amb ells. La resposta, potser no sorprenent, potser sigui representativa d'una cultura de seguretat imprudent: "Aquest és un vestit de maldecaps, no portem gràfics VFR".